交通运输研究
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面罩内吸醚补救硬膜外麻醉不完善

    我院自1990年10月开始使用面罩内吸入异氟醚作为效果不完善硬膜外麻醉的补救方法,共行47例,均取得了满意的麻醉效果,现总结分析如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组100例患者中,男48例,女52例。年龄21~68岁,平均51.7岁。手术类型:胆囊切除25例,胃大部分切除45例,子宫次全切除20例,阑尾切除5例,脾脏切除4例,结肠癌根治1例。所有患者除本病外皆无明显的其他系统器质性疾病,ASA分级(病情分级)Ⅰ~Ⅲ级。常规行手术麻醉前准备。

  1.2  麻醉方法 100例患者全部选择硬膜外麻醉,常规麻醉操作和麻醉管理。

  1.3  补救麻醉  手术起始的麻醉效果是好的,基本上可满足手术,大约到了手术的中后期出现了麻醉效果不全的表现,尤其在关腹前。我院采用面罩内吸入异氟醚的方法进行补救麻醉。具体方法是:吸入异氟醚前先行静脉内注射咪唑安定3~5mg,待患者入睡后将联结麻醉机的麻醉面罩紧扣于患者口鼻部,要注意不要漏气,打开氧气气源使气流量达3~5L/min。打开异氟醚挥发罐,起始浓度3%,大约吸入3~5min后将异氟醚浓度降至1.5%~2%左右,效果满意后将浓度降至1%~1.5%左右维持麻醉深度后,口腔内置入一口咽通气道,开放气道,以维持呼吸道通畅,随时吸痰。根据血压情况及时调整麻醉深度。

  2  结果

  用异氟醚面罩内吸入补救麻醉后,麻醉效果明显改善,表现为患者安静,呼吸平稳,镇痛完善,腹肌松弛良好,肠胀气和鼓肠明显消失。整个手术麻醉过程中各项生命体征稳定。术后随访无特殊并发症发生。与既往同类病例200例行气管内插管全麻者比较,虽然全麻者所提供的手术条件优于面罩吸醚者,但其术后咳嗽、咳痰症状明显,住院平均天数11.9天,比面罩吸醚者的平均9.3天多2.6天,同样住院费用也有明显差异。

  3  讨论

  硬膜外麻醉应用于临床麻醉实践已有近百年历史,为外科学的发展做出了巨大的贡献,但在发展过程中也出现了许多缺陷,尤其是麻醉效果不是特别确定和随时间延长而出现硬膜外耐药的现象,因而近年来其应用受到很大限制。但在基层医院,硬膜外麻醉对患者、对医院来说仍是现阶段一种较好的麻醉方法,对它的应用也许将是长期的。

  硬膜外麻醉效果不完善和出现中后期麻醉效果消退的原因可能是:(1)穿刺间隙不适当,使麻醉阻滞最完善的区域不在手术刺激最强的部位[1]。(2)硬膜外导管置入位置不合适,有可能置入了椎间孔或硬膜外腔的前侧囊[2]。(3)多次反复硬膜外腔穿刺可能会造成硬膜外腔粘连,影响了局麻药纵轴上的扩散。(4)酰胺类局麻药可发生分离性阻滞[3],它对神经纤维的阻滞有可能只使感觉神经阻滞,而运动神经不被阻滞,这种现象也有学者称之为硬膜外麻醉的快速耐药反应,可造成手术患者切口不痛而肌肉紧张的现象。

  手术中后期出现硬膜外麻醉不完善直接影响了手术的操作,也增加了患者应激反应的发生率,增加了手术的风险性。反复多次追加静脉用药,不但肌松情况不会有大的改善,反而会增加患者呼吸、循环抑制的机会。多数学者主张一旦发生硬膜外麻醉不完善应立即改行气管插管全身麻醉。但笔者认为,手术已到了中期,改行气管内插管是得不偿失之举。气管内插管也会对气管黏膜产生不同程度的损伤,术后会产生呼吸系统并发症,如发热、咳嗽、咳痰等。一定程度上影响患者术后恢复,患者住院天数会明显延长,直接增加了患者的经济负担。

  面罩内吸入异氟醚补救不完善的硬膜外麻醉,具有以下几个优点:(1)麻醉中患者可保留自主呼吸,免除了气管插管对呼吸道的刺激,对患者各系统的干扰较轻,有利于患者术后的康复。(2)风险性较小,置入口咽通气道后,只要保持恰当的吸入麻醉深度,完全可以保证呼吸道的通畅。(3)异氟醚具有良好的肌肉松弛作用,即使插管麻醉加上手术的刺激,术中可引起患者的血压升高、心率加快,吸入异氟醚后,就可使升高的血压降至正常的水平,并使应激反应降至最小[4]。

  此方法操作简单、安全可靠、起效快速、经济实惠、患者和手术医生易于接受,完全可满足手术需要。因此,面罩内吸入异氟醚是一切实可行的补救不完善的硬膜外麻醉的有效方法。

  【参考文献】

  1  盛卓人,况铣。临床麻醉学。上海:上海科学技术文献出版社,1996,99-100.

  2  张国楼。硬膜外麻醉的临床处理。临床麻醉学杂志,1988,4(1):41-43.

  3  段世明,郑斯聚。麻醉药理学。上海:上海科学技术文献出版社,1996,102.

  4  刘俊杰,赵俊。现代麻醉学,第2版。北京:人民卫生出版社,1997,272-274

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